[toggles title=”TÓPICOS:” active=0 speed=500] [toggle title=”21 – TRATO GASTROINTESTINAL”] Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) pode acometer qualquer parte do trato gastrointestinal (TGI), da boca ao ânus. Os sintomas podem resultar do envolvimento primário da doença ou como complicações da terapia.

A área mais frequentemente acometida é a cavidade oral, onde podem ser diagnosticadas úlceras de mucosa e diminuição da saliva.

Esôfago: refluxo de ácido, vasculite, dismotilidade;

Estômago: gastrite, úlceras, vasculite, anemia perniciosa;

Intestino: má absorção dos alimentos, tromboses, dismotilidade, vasculite, supercrescimento bacteriano;

Ânus: úlceras;

Fígado: hepatite, trombose;

Pâncreas: pancreatite;

Apêndice: apendicite.

Os sintomas são variados e incluem dor abdominal, distensão (aumento do volume do abdômen), vômitos, constipação ou diarréia.

Os pacientes com LES também podem apresentar diversas infecções no TGI, como candidíase, hepatite B ou C, herpes e outros processos infecciosos causados por inúmeros vírus e bactérias. Além disso, as medicações usadas no tratamento do LES também podem causar efeitos adversos no TGI, caracterizados por náuseas, úlceras, dor abdominal, diarréia, esteatose hepática (gordura no fígado) e até quadros mais graves de hepatite e pancreatite.

Diante de qualquer alteração clínica relacionada ao TGI, o paciente com LES deve procurar imediatamente auxílio médico para identificação e tratamento adequado da causa dos seus sintomas.

DRA. ANA REGINA RIBEIRO
REUMATOLOGISTA

DRA. MÁRCIA Y. KANEGAE

DRA. SANDRA H. WATANABE
HOSPITAL NIPO-BRASILEIRO
[/toggle] [toggle title=”22 – FÍGADO”] O Lúpus (LES) pode causar uma hepatite, mas esta manifestação é relativamente rara, menos de 5% dos pacientes tem comprometimento do fígado causado pelo Lúpus.

O comprometimento do fígado pode causar cansaço (fadiga), mal estar geral, falta de apetite, além do aumento do tamanho do fígado. Além dos sintomas, pode haver alterações nos exames de sangue, habitualmente com aumento das enzimas produzidas nas células do fígado (transaminases). Geralmente são quadros de evolução lenta. Casos de hepatite aguda, rapidamente progressiva, causadas pelo LES são muito raros. A icterícia, em que o aumento das bilirrubinas causa cor amarelada na pele e nas mucosas, principalmente cor amarelada nos olhos, é um sinal raramente encontrado na hepatite do Lúpus.

A fibrose é um achado de biópsias do fígado e pode ser decorrente de agressão crônica do fígado por diversas causas, sendo as causas mais comuns as infecciosas, principalmente as hepatites causadas pelos vírus da hepatite B e C, o alcoolismo ou eventualmente como efeito colateral de algum medicamento. A fibrose hepática raramente é devida ao Lúpus.

Denomina-se cirrose hepática quando há piora da fibrose e o tecido do fígado fica totalmente alterado e deixa de fazer suas funções, evoluindo com insuficiência hepática. Estas podem ter diferentes causas. Praticamente não há casos de pacientes com Lúpus que tenha evoluído para cirrose hepática devido ao LES. Geralmente nos casos de Lúpus que evoluíram com insuficiência hepática, outros fatores são contribuintes mais importantes para esta evolução, como: o alcoolismo, o uso de drogas tóxicas ao fígado, a associação com hepatite viral ou hepatites autoimunes. Com a perda da função do fígado, pode haver transtorno da secreção da bile, da síntese de proteínas plasmáticas, da produção de glicose, bem como prejuízo da inativação de substâncias tóxicas e medicamentos.

Existem outros tipos de hepatite, que também são causados por alteração do sistema imunológico e que se chamam hepatite autoimune e cirrose biliar primária. Estas doenças podem, raramente, ocorrer em pacientes com LES. A cirrose biliar primária (CBP) doença de origem autoimune é de aparecimento mais frequente conjuntamente com outras doenças autoimunes como a esclerodermia, porem também pode acometer pessoas com LES. Esta doença tem evolução lenta e após muitos anos evolui para cirrose, apresentando como característica o acometimento preferencial dos dutos (canalículos) que carregam a bile produzida no fígado.

Quanto à vesícula biliar, os pacientes com LES são mais suscetíveis de terem colangite (inflamação do canal que leva a bile do fígado a vesícula), principalmente quando houver calculo na vesícula biliar. Nestes casos pode haver dor abdominal, vômitos e até febre, necessitando atendimento médico de urgência. Outros acometimentos hepáticos com prejuízo da função do órgão no LES são devido a trombose de artéria hepática e áreas de infarto do fígado, porem estas complicações são muito raras.

O mais frequente em pacientes com LES em atividade, é que tenham alterações de enzimas do fígado, sem outros sintomas, e estas alterações tendem a melhorar com o tratamento do Lúpus.

Lembramos que a icterícia, ou seja os olhos amarelados, também pode ser devido à um tipo de anemia, chamada anemia hemolítica, em que anticorpos levam à destruição das células vermelhas do sangue, causando aumento de bilirrubinas e icterícia, sem ter qualquer relação com o fígado.

Por fim esclarecemos que embora o colesterol seja produzido no fígado, o aumento de colesterol encontrado em pacientes com LES são devido a outras causas e não à insuficiência hepática. A dieta inadequada, a perda de proteína que carregam o colesterol nos casos de nefrite lúpica, o uso de corticoesteróides em doses mais altas, a obesidade são as causas mais frequentes do aumento de colesterol nos pacientes com Lúpus. Por isso os pacientes com LES precisam prevenir ou tratar a obesidade e o sedentarismo, fazer uma dieta pobre em gorduras, evitar o fumo, pois todas estes fatores estão associados ao maior risco de depósito de gordura nas artérias (aterosclerose) e portanto, maior risco de angina e infarto do miocárdio e de derrame (acidente vascular cerebral).

DRA. IVONE MINHOTO MEINÃO
REUMATOLOGISTA
ASSISTENTE DO SERVIÇO DE REUMATOLOGIA DO HOSPITAL SÃO PAULO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO-UNIFESP

[/toggle] [toggle title=”23 – MAMA, SEIOS E OVÁRIOS”]

O Lúpus não afeta esses órgãos diretamente, mas pode haver prejuízo da função ovariana se a mulher estiver em uso da ciclofosfamida, prejudicando assim a fertilidade (não são todas as mulheres que usam esta medicação que têm esta alteração).

DRA. FERNANDA COUTO FERNANDES DE OLIVEIRA
GINECOLOGISTA/OBSTETRAMÉDICA
ASSISTENTE DO DEPARTAMENTO DE OBSTETRÍCIA DA UNIFESP

[/toggle] [toggle title=”24 – ÓRGÃOS GENITAIS”]

Sexo feminino

Um aspecto anatômico dos ovários merece destaque desde o período fetal. Em contraste com os testículos, que produzem constantemente espermatozóides a partir da primeira ejaculação, no decorrer da idade, os ovários vão progressivamente perdendo folículos primordiais que são fundamentais para ovulação. O feto do sexo feminino apresenta em torno de seis a sete milhões de folículos primordiais, regredindo para cerca de 500.000 quando a menina atinge os 12 anos de idade. Essas perdas normais ocorrem fundamentalmente por atresia ou degeneração folicular, ao longo de 30 a 35 anos. Em um ciclo menstrual, são recrutados cerca de 1000 folículos, porém apenas um (folículo dominante) consegue alcançar a maturidade total e formar o óvulo, o restante evolui para atresia.

O marco da função gonadal nas adolescentes é a aquisição da menarca ou primeira menstruação. A menarca representa o início de uma possível ovulação e do estabelecimento dos ciclos menstruais e é influenciada por fatores genéticos, sócio-econômicos, geográficos, nutricionais e por doenças crônicas. Habitualmente, na adolescente normal, durante os primeiros 2 anos após a menarca, os ciclos menstruais não são acompanhados de ovulação. As adolescentes com lúpus eritematoso sistêmico (LES) têm um atraso da menarca (em média aos 13,5 anos, variando de 11 a 16 anos) associado com maior duração da doença e altas doses cumulativas de corticosteróides utilizadas antes da primeira menstruação.

Após a menarca, estabelecem-se ciclos menstruais mensais e geralmente a fertilidade da mulher com LES é normal. Alterações dos ciclos menstruais (ciclos longos ou curtos, com maior ou menor sangramento) podem ocorrer nas mulheres com LES nos momentos de atividade da doença, com normalização após o controle da mesma.

Entretanto, os medicamentos utilizados para o tratamento da doença têm sido considerados os principais responsáveis pelo atraso da menarca, distúrbios menstruais e menopausa precoce nas pacientes com LES. Os corticosteróides, principalmente em altas doses, podem inibir a liberação de hormônios (gonadotrofinas hipofisárias e cortisol) por supressão do eixo hipotálamo-hipófise-gônadas e reduzir as produções ovarianas de estrógenos e progesterona, determinando irregularidades menstruais. Os imunossupressores podem causar amenorréia (ausência de menstruação mantida por um período maior que 1 ano) em adolescentes e jovens com LES. Azatioprina e metotrexate não têm sido associados à disfunção gonadal. Por outro lado, ciclofosfamida e clorambucil são os imunossupressores mais associados à amenorréia persistente.

Entre as pacientes com LES, dado à frequência do seu uso, a pulsoterapia com ciclofosfamida endovenosa (PCE) assume um papel de destaque entre os imunossupressores que interferem na fertilidade. O risco de amenorréia definitiva (menopausa precoce) encontra-se aumentado em lúpicas com idade superior a 31 anos, submetidas à PCE, que utilizam tratamento prolongado e com altas doses cumulativas deste medicamento. Atualmente, a melhor forma de proteger os ovários e diminuir a probabilidade desta amenorréia definitiva é usar um medicamento, conhecido como análogo do hormônio liberador da gonadotrofina (GNRHa), em torno de uma semana antes do uso da PCE.

Sexo masculino

O testículo exerce duas funções importantes: uma endócrina, com produção de hormônios que regulam o desenvolvimento puberal masculino (andrógenos), e uma reprodutora, com produção de espermatozóides.

A espermarca ou primeira ejaculação consciente representa um marco importante da capacidade reprodutora nos homens, assim como a menarca no sexo feminino. Um aspecto anatômico e fisiológico das gônadas masculinas merece destaque, especialmente, após a puberdade. O adolescente após espermarca e o adulto produzem aproximadamente um bilhão de espermatozóides por dia, com formação de mais de um trilhão de espermatozóides durante toda vida reprodutiva masculina.

Alterações dos espermatozóides podem ocorrer em homens sem doença crônica nos primeiros 2 anos após a espermarca ou secundariamente a doenças genitais (varicocele, hidrocele, hipospádia, criptorquidismo, câncer testicular, orquite pós-caxumba, entre outras) e cirurgias prévias do aparelho genital (varicocelectomia, vasectomia, entre outras).

Alterações dos espermatozóides podem estar relacionadas com atividade da doença nos homens com LES, melhorando com o controle da mesma. Entretanto, os medicamentos, principalmente os imunossupressores (PCE), têm sido os maiores responsáveis pelas alterações dos espermatozóides, sem habitualmente comprometer a função sexual. A formação dos espermatozóides é diminuída uma a três semanas após a utilização da PCE, acompanhada de alterações no sêmen, principalmente oligozoospermia (redução do número de espermatozóides no ejaculado) ou azoospermia (ausência de espermatozóides no ejaculado). A melhor forma de contornar estas alterações, que podem resultar em infertilidade definitiva, é congelar o sêmen (criopreservação do sêmen) antes do início da PCE para futura fertilização in-vitro em parceiras de homens com LES. Entretanto, ainda é um procedimento caro e muitos hospitais não dispõem desta técnica.

Prof. Dr. Clovis Artur Almeida da Silva1
Dra. Nádia Emi Aikawa2
Dra. Adriana maluf elias sallum3

REFERÊNCIAS

[/toggle] [toggle title=”25 – PÂNCREAS”] Não é comum o LES afetar o pâncreas. Cerca de 1-4% dos pacientes com LES poderão apresentar pancreatite. Raramente a pancreatite é a primeira manifestação do Lúpus.

Além da própria doença, existem outras causas que podem levam á pancreatite nos pacientes com LES, como o uso de certas medicações, triglicérides aumentados no sangue, ingestão de álcool, infecções virais e colelitíase (cálculos na vesícula biliar). Os principais sintomas de pancreatite incluem dor abdominal intensa irradiada para as costas, náuseas, vômitos e desidratação. Raramente, a pancreatite pode causar diabetes, devido a destruição das células pancreáticas produtoras de insulina. O exame de sangue mostra aumento das enzimas pancreáticas, como a amilase e lipase.

DRA. DEBORAH COLUCCI
REUMATOLOGISTA
ASSISTENTE DO SERVIÇO DE REUMATOLOGIA DO HOSPITAL SÃO PAULO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO-UNIFESP

[/toggle] [toggle title=”26 – PULMÃO”]

As manifestações pulmonares do Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) variam dependendo da estrutura envolvida. Durante a sua evolução, o LES pode acometer o tecido (parênquima) pulmonar, a pleura, a artéria pulmonar e os músculos respiratórios, principalmente o diafragma.

A inflamação aguda do tecido pulmonar, chamada pneumonite aguda, é uma complicação pouco frequente do Lúpus no pulmão (1% a 12%). Contudo, pode ser a primeira manifestação do LES, principalmente em mulheres jovens. O risco de pneumonite aguda em mulheres com Lúpus é maior no pós-parto. Sintomas respiratórios inespecíficos, como: tosse, falta de ar (dispneia) e dor torácica, são manifestações da pneumonite aguda que são comuns a outras complicações pulmonares associadas ao Lúpus, tais como pneumonia bacteriana e hemorragia alveolar.

Pneumonite Lúpica crônica é descrita em até 9% dos pacientes com LES. Pacientes com doença de longa data e, possivelmente, aqueles com anticorpos anti-Ro positivo são mais suscetíveis. Os sintomas são de início insidioso, caracterizados por tosse seca, dispneia e dor torácica que piora com a respiração, associados à perda progressiva da função pulmonar.

Pneumonia infecciosa é a complicação mais frequente associada ao LES. Considerando que a doença por si só causa algum grau de imunossupressão, que pode acentuar-se com o uso de corticóide e medicações imunossupressoras, pacientes com Lúpus são mais suscetíveis a infecções, particularmente por bactérias e vírus ou, ainda, por germes, como micobactérias (p. ex., tuberculose), fungos e outros agentes oportunistas.

A bronquiolite obliterante com pneumonia em organização (BOOP), doença de pequenas vias aéreas, não infecciosas, com padrão de pneumonia na radiografia, também pode ser uma expressão do Lúpus no pulmão.

Tosse seca isolada é o sintoma respiratório mais frequente nos pacientes com Lúpus, e na maioria das vezes é ocasionada por infecção viral das vias aéreas superiores.

O acometimento da pleura é outra manifestação frequente do Lúpus no pulmão. A pleura é uma membrana que está em íntimo contato com o pulmão e a parede torácica. Sua inflamação (pleurite), ocasionada pela agressão por auto-anticorpos, também pode ser causa de dor torácica. Pode ocorrer acúmulo de líquido no espaço pleural. Esse líquido no espaço pleural, conhecido como derrame pleural, geralmente é pequeno ou moderado, tende a ser bilateral e pode desaparecer e recorrer espontaneamente. Uma vez diagnosticado, uma amostra do líquido deve ser obtida para análise, a fim de afastar outras causas de derrame nos pacientes com LES, como infecção, insuficiência cardíaca e uremia.

Hemorragia alveolar é uma complicação grave do LES, pouco frequente, em consequência do comprometimento pulmonar por uma infecção sistêmica, ou por uma inflamação da microcirculação pulmonar (capilarite), ou, ainda, por intensa resposta inflamatória do pulmão (dano alveolar difuso). Os pacientes com hemorragia alveolar apresentam insuficiência respiratória aguda e tosse com sangue, às vezes suficiente para causar anemia. A radiografia do tórax mostra comprometimento difuso de ambos os pulmões.

Hipertensão arterial pulmonar (HAP) não é frequente nos pacientes com Lúpus e decorre do envolvimento direto da doença na artéria pulmonar. A tromboembolia venosa crônica é outra causa de hipertensão pulmonar descrita nos pacientes com LES. Nesta situação, os vasos pulmonares ficam obstruídos por coágulos de sangue, na maioria das vezes provenientes das veias profundas das pernas (trombose venosa profunda), que no longo prazo podem causar alterações estruturais irreversíveis na circulação pulmonar. Aproximadamente 60% dos pacientes com LES que desenvolvem hipertensão pulmonar tromboembólica têm pesquisa positiva de anticorpos antifosfolípides, principalmente anticardiolipina e anticogulante lúpico.

Fibrose pulmonar extensa, com destruição dos capilares pulmonares e baixo teor de oxigênio no sangue, é outra causa de hipertensão pulmonar nos pacientes com LES. Dispneia, edema das pernas, dilatação das veias do pescoço, acúmulo de líquido na cavidade abdominal, dor no peito, tontura e desmaios são sinais e sintomas de hipertensão pulmonar.

Doença pulmonar venooclusiva é uma causa bastante rara de hipertensão arterial pulmonar descrita no LES e outras doenças do colágeno. A doença acomete particularmente as veias de pequeno calibre, comprometendo a drenagem do sangue para o coração.

Dor torácica associada ao Lúpus ocorre em aproximadamente 50% dos pacientes e pode ser de origem pleural ou da parede torácica. Na maioria das vezes, a dor é proveniente da inflamação de algumas estruturas da parede torácica, quer seja músculo, tecido de sustentação (conjuntivo) e articulações (costocondrites). A dor é agravada com a respiração, movimentos do tórax e palpação de determinadas áreas.

A síndrome do pulmão encolhido, descrita nos pacientes com Lúpus, é caracterizada por falta de ar, episódios de dor torácica referida com a respiração e redução progressiva dos volumes pulmonares. Na radiografia do tórax nota-se diminuição do tamanho dos pulmões com diafragmas elevados, sem fibrose pulmonar e doença pleural. Inflamação ou afecção muscular com envolvimento do diafragma é um dos mecanismos propostos para explicar a síndrome.

DR. MAURI MONTEIRO RODRIGUES
PNEUMOLOGISTA
MÉDICO ASSISTENTE DO SERVIÇO DE DOENÇAS DO APARELHO RESPIRATÓRIO DO
HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL DE SÃO PAULO
PÓS-GRADUANDO DA DISCIPLINA DE PNEUMOLOGIA DA UNIFESP

DRA. JAQUELINA SONOE OTA ARAKAKI
PNEUMOLOGISTA
COORDENADORA DO GRUPO DE CIRCULAÇÃO PULMONAR DA UNIFESP
VICE-PRESIDENTE DA SOCIEDADE PAULISTA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA

[/toggle] [toggle title=”27 – RINS”]

1) O Lúpus pode afetar os rins? De qual forma?

Sim, o Lúpus pode afetar os rins e o principal acometimento corresponde à nefrite lúpica. Existem vários subtipos de Nefrite Lúpica, com características diferentes, que podem ser observadas por biópsia renal, e que têm tratamentos específicos.

2) O Lúpus pode causar cálculo renal?

Não. Pedras nos rins? Podem ser encontradas em indivíduos com e sem Lúpus e não há maior predisposição dos portadores de Lúpus a terem litíase renal.

3) O Lúpus pode causar insuficiência renal?

Sim, pode. A Nefrite Lúpica quando não é devidamente tratada ou quando diagnosticada com atraso pode progredir para insuficiência renal de graus diversos e até levar o indivíduo a precisar de diálise ou transplante renal. Entretanto, em nossos dias, os tratamentos são mais eficazes e mesmo formas graves de nefrites podem recuperar-se e
não evoluir para insuficiência renal.

4) O Lúpus pode causar aumento da pressão arterial?

Sim, os pacientes com Nefrite Lúpica podem apresentar hipertensão arterial, como outros pacientes com nefrites que não estão relacionadas com o Lúpus. Além disso, algumas medicações (como os corticosteróides) podem facilitar o aumento da pressão arterial, algumas vezes de natureza transitória.

5) Para que fazer os exames de urina I e de proteinúria de 24 horas?

Esses exames são muito importantes para se fazer o diagnóstico de Nefrite (Lúpica ou não) e para acompanhar a sua evolução.

O exame de urina I permite ver se a pessoa tem sangue e/ou proteína na urina (comuns em Lúpus), leucócitos e bactérias, entre outros elementos.

O exame de proteinúria de 24 horas, além de dar o diagnóstico de síndrome nefrótica (inchaço generalizado e perda de grande quantidade de proteínas pela urina, com sua redução no sangue), mede a quantidade de proteínas perdidas, servindo para saber se um tratamento está ou não funcionando, ou seja, está ou não diminuindo a quantidade de proteínas perdidas.

6) O que é Glomerulonefrite Lúpica?

É o mesmo que Nefrite Lúpica, ou seja, um processo inflamatório dos rins que afeta sobretudo os glomérulos (unidades filtrantes dos rins), mas também outras áreas desses órgãos.

7) Que complicações o Lúpus pode ocasionar aos rins?

O principal problema é a Nefrite Lúpica, que pode apresentar desde pequenas alterações (hematúria ou sangue na urina, proteinúria ou perda de proteínas na urina) a Glomerulonefrites de tipos variáveis e até insuficiência renal aguda ou crônica.

DRA. GIANNA MASTROIANNI KIRSZTAJN
NEFROLOGISTA
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – UNIFESP

[/toggle] [toggle title=”28 – VESÍCULA BILIAR”]

Quanto à vesícula biliar, os pacientes com LES são mais suscetíveis de terem colangite (inflamação do canal que leva a bile do fígado a vesícula), principalmente quando houver calculo na vesícula biliar. Nestes casos pode haver dor abdominal, vômitos e até febre, necessitando atendimento médico de urgência1. O Lúpus Eritematoso Sistêmico não apresenta outras particularidades quanto ao acometimento da vesícula biliar2.

1- DRA. IVONE MINHOTO MEINÃO
REUMATOLOGISTA
ASSISTENTE DO SERVIÇO DE REUMATOLOGIA DO HOSPITAL SÃO PAULO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO-UNIFESP

2- DR. CRISTIANO BARBOSA CAMPANHOLO
MÉDICO ASSISTENTE DA REUMATOLOGIA DA FCMSCSP
REUMATOLOGISTA HOSPITAL SÃO LUIZ
REUMATOLOGISTA HOSPITAL SANTA ISABEL

[/toggle] [/toggles]

[Parte 1/3][Parte 2/3][Parte 3/3]

3 thoughts on “Impacto do Lúpus no corpo (Parte 3/3)

  1. Rosa Maria Gularte da Rosa says:

    Gostaria de saber se constipação tem alguma coisa a ver com o lupus ,pois estou 6 dias sem ir aos pés,não tenho sintomas algum ,mas o lupus sempre teve dormindo ,será que acordou ?estou muito preocupada,o problema é ir no médico e ouvir um sim estrarei em pânico ,me ajudem!!!!

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