Cadastro Cadastro Pessoas com Lúpus Posted on 14/12/201102/11/2012 by Gerente Atenção: É muito importante preencher todos os dados. * Por favor, preencha este campo. Name:* ENDEREÇO:* CEP:* BAIRRO:* CIDADE:* UF:* TELEFONE RES.: TELEFONE CEL.: EMAIL:* NASCIMENTO:* CPF: RG: SEXO:* Selecione MASCULINO FEMININO ESTADO CÍVIL:* POSSUI FILHOS?:* SIM NÃO EM CASO SIM, QUANTOS? NACIONALIDADE: NATURALIDADE: ESCOLARIDADE: PROFISSÃO: Informações sobre o Lúpus: TIPO DE LÚPUS:* Discóide Sistêmico Induzido por Drogas VOCÊ DIAGNOSTICOU O LÚPUS HÁ QUANTO TEMPO?* QUANDO DIAGNOSTICOU O LÚPUS VOCÊ ESTAVA PASSANDO POR ALGUM PROBLEMA EMOCIONAL?* O QUE O LÚPUS COMPROMETEU NO SEU ORGANISMO? FAÇA UM BREVE HISTÓRICO.* ONDE SE TRATA?* QUAL ESPECIALIDADE?* QUAL MÉDICO? SEU TRATAMENTO É:* SUS Convênio Particular VOCÊ SE TRATA NA SUA CIDADE? (CASO NÃO) O GOVERNO REEMBOLSA SUAS DESPESAS?* TEVE ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO?* VOCÊ:,ESTUDA;TRABALHA;AUXÍLIO DOENÇA;APOSENTADO* MEDICAÇÕES:* OBTÉM PELO SUS GANHA DE ALGUMA ENTIDADE COMPRA AMOSTRA GRÁTIS LIMINAR JUDICIAL VOCÊ TEM ALERGIA A MEDICAMENTOS? QUAIS?* VOCÊ USA FILTRO SOLAR:* VOCÊ TEM OU TEVE: (selecione uma ou mais)* Hipertensão Diabetes Depressão Artrite SAF Nefrite Manchas Sensibilidade aos Raios Ultravioletas Outros EM CASO DE OUTROS, ESPECIFIQUE: SOBRE O LÚPUS VOCÊ PARTICIPA: (selecione uma ou mais)* Grupos de Apoio Comunidades do Orkut Palestras Eventos Fóruns Nenhum TEM OUTROS CASOS DE PESSOAS COM LÚPUS NA SUA FAMÍLIA? QUANTOS E QUAL É O GRAU DE PARENTESCOS?* TEM OUTROS CASOS DE PESSOAS COM DOENÇAS AUTO-IMUNES NA SUA FAMÍLIA? QUANTOS E QUAL É O GRAU DE PARENTESCOS? QUAIS DOENÇAS?* DESEJA SER UM VOLUNTÁRIO PARA AJUDAR NAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS PELA ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA SUPERANDO O LÚPUS?:* DESEJA CONTRIBUIR FINANCEIRAMENTE À ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA SUPERANDO O LÚPUS?:* SIM NÃO DIGITE O CPF PARA RECIBOS (somente em caso de contribuição): DESEJA RECEBER INFORMATIVOS POR EMAIL?:* SIM NÃO CONTRIBUA COM SUGESTÕES PARA ENRIQUECER NOSSAS ATIVIDADES:* Compartilhe isso:Clique para compartilhar no Twitter(abre em nova janela)Clique para compartilhar no Facebook(abre em nova janela) Relacionado Gerente Natal Solidário Espaço Saúde: Doença de Lúpus
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